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  • 急性上呼吸道感染抗菌药的使用

    康辉 2017-01-09 18:15

     急性上呼吸道感染是最常见的感染性疾病,包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等各种综合征的一组征候群。

            病例1

            一对年轻父母带他们5岁儿子到急诊室。患儿突然高烧,不能吞咽,流口水,声音嘶哑,呼吸困难。体格检查示体温38.5℃,脉搏120次/分,呼吸24次/分。患儿十分焦虑,呼吸短促,头向前倾,不能平卧。

            这则病例高度怀疑急性会厌炎。急性会厌炎是会炎部位的急性炎症,可快速进展为呼吸道阻塞,甚至危害儿童生命。这是急症,应尽早使用抗菌药。若存在特有的哮鸣音、严重呼吸困难,应尽早请外科会诊解决上呼吸道阻塞。

            简单介绍一下急性会厌炎。这是一个很少见的儿童急性上呼吸道感染,在美国每年少于2万例,但其为急症,甚至可能危及儿童生命。此病是细菌性疾病,最常见的病原菌是b型流感嗜血杆菌。诊断:可以做颈部X线片,显示拇指印征,提示会厌软骨肿胀;确诊可用喉镜,但喉镜检查可能触发呼吸困难;CT检查有帮助,显示会厌增厚,同时可以排除其他情况(例如喉炎、扁桃体腺周围脓肿及后咽部脓肿)。治疗采用抗菌药静滴。抗菌药选择第三代头胞菌素加抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)抗菌药,或静脉单用抗菌药(例如头孢曲松钠、头孢噻肟钠或注射用氨苄西林钠舒巴坦钠)。在西方国家由于广泛使用b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗,儿童这种病例的发生明显减少,但成年发病率相对高些。病例2患者女性,20岁,幼儿园教师,到门诊就医。主诉3周前开始咳嗽,咳嗽表现为阵发性,尤为严重,常伴有咳嗽后呕吐。她说虽然她的学生们也有普通感冒,但无人有百日咳。患者既往健康,体格检查也正常,无药物过敏史,胸透及百日咳杆菌聚合酶链式反应(PCR)阴性。

            这则病例临床疑似百日咳。百日咳是高度传染性细菌性上呼吸道感染,由百日咳杆菌引起,应尽早用抗菌药。根据美国疾病预防控制中心(CDC)指南:工作在易感环境(像这位患者在幼儿园工作);急性咳嗽超过2周,无其他明显原因;加之以下一点,阵发咳嗽、咳嗽后呕吐或吸气时发“嗬嗬”声,临床可诊断为百日咳。PCR阴性不能排除诊断。抗菌药的选择包括红霉素、阿奇霉素或克拉霉素。美国近年来百日咳发病率增加,群体免疫下降。CDC推荐未接种疫苗的成年人,应接受百白破联合疫苗(Tdap)。另外,如果成年人得了百日咳,请不要接触新生儿,因为新生儿对此病完全无免疫,若得此病是可以致命的。

            以上介绍的是两个急性上呼吸道感染,需尽早使用抗菌药,因为不治疗后果严重。好在这两者并不常见,在美国,急性会厌炎每年不足2万病例,百日咳相对多些,每年不足20万病例。以下再介绍相对常见的细菌性中耳炎、链球菌咽炎、鼻窦炎及支气管炎,但这些上呼吸道感染更常见的是病毒性,有些是细菌感染。这就需要医生区分,合理使用抗菌药。

            病例3

            一位年轻妈妈带她18个月大的女儿到门诊。女孩一直牵拉自己的双耳。妈妈说,孩子生病己有几天,流鼻涕、发烧,孩子好像听不清大人的话。体格检查示体温39℃。耳检查示双侧耳鼓膜红,鼓膜后1/4部鼓涨。

            这则病例高度怀疑急性细菌性中耳炎,应尽早用抗菌药治疗,该病严重时会导致耳膜穿孔。治疗选择口服阿莫西林。若治疗2~3天效果不良,应再检查,确诊还是中耳炎,抗菌药改为阿莫西林克拉维酸。若青霉素过敏,或首选药无效,改为二线药例如复方磺胺甲唑。急性中耳炎可引起听力下降,这种由于中耳积液的轻度听力下降可持续数周,甚至3个月。如果临床症状好转,可以仅观察。

            病例

            患者男性,24岁,10天前开始感冒、流鼻涕、轻度头痛。这些症状在6天时稍好转,但之后症状严重加重,浓鼻涕、头痛、尤其是面部及上颌牙痛、干咳、嗅觉下降。体检时,无明显异常。

            这则病例怀疑是细菌性鼻窦炎,可考虑用抗菌药。首选阿莫西林。诊断细菌性鼻窦炎主要靠病史,鼻窦炎症状通常持续10天以上,尤其会出现症状好转后重新恶化。以下四点更能预测其为细菌性鼻窦炎:脓性鼻涕,面部或上颌牙痛,单侧鼻窦触痛,以及症状好转后再恶化。病例5患者女性,77岁,有高血压、糖尿病、慢性肺气肿。8天前开始咳嗽、有黏液,症状稍微加重,但无发烧、无呼吸困难。体格检查无明显异常。

            这则病例,医生应根据病情作判断,可以考虑用抗菌药,尤其是已临床观察几天,症状加重。虽然绝大多数支气管炎是病毒感染,无需用抗菌药,但对于有多种慢性病的老年人,尤其是临床有肺炎表现的,应考虑用抗菌药。另外应注意以下几种情况,例如百日咳及非典型细菌感染(肺炎衣原体、肺炎支原体)。

            病例6

            患者15岁,年轻女孩。突然发生严重咽痛2天,吞咽困难,颈前有肿痛小结,发烧,但无鼻塞、咳嗽。体格检查示体温39℃;咽部表现明显红肿的扁桃体,表层有许白色渗出物;双侧颈前淋巴结肿大,有触痛;肺部检查正常。

            这是典型的链球菌性扁桃体炎。可考虑尽早使用抗菌药,首选青霉素10天。若青霉素过敏可选红霉素,阿奇霉素或第一代头胞菌素。临床用于链球菌咽喉炎诊断的指标包括:①无咳嗽;②颈前淋巴结肿大,有触痛;③发热,体温>38℃;④扁桃体肿大,有渗出。以上4个指标各为1分。年龄在3~14岁,评分加1分,因为这个年龄段链球菌感染的机率高;年龄>45岁,减1分。如果总分为0~1分,无需做链球菌检查或使用抗菌药;如果总分为2~3分,可做链球菌检查,若结果阳性用抗菌药;如果总分≥4分,可依经验直接用抗菌药。

            说几点关于细菌性上呼吸道感染抗菌药的使用。

            阿莫西林是急性细菌性鼻窦炎的首选,5天与10天治疗无差别。6~35月龄儿童患中耳炎,应尽早用抗菌药。对中耳炎治疗后,临床症状好转,仍有听力下降、中耳积液、无其他炎症表现者,不必持续用抗菌药。青霉素还是治疗链球菌性扁桃体炎的首选药,治疗可以减少风湿热,防止传染给他人。

            ■小结

            上呼吸道感染是非常常见的疾病。虽然大多数这种疾病是病毒感染,无需用抗菌药。但对急性会厌炎、儿童急性中耳炎、链球菌扁桃体炎及百日咳型支气管炎应尽早使用抗菌药。对持续性鼻窦炎,临床观察无好转,可考虑使用抗菌药。

    [最后更新时间为 2017-01-09 18:15]
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